Informationen für Gynäkologen
Erkrankungen der Vulva
Grenzen der Vulvabiopsie
Bei allen diagnostischen Möglichkeiten,
die die Vulvabiopsie bietet, dürfen die Grenzen der Methode
nicht verkannt werden. Viele pathogenetisch völlig unterschiedliche
Erkrankungen der Haut können histopathologisch ähnlich
aussehen. Zum Beispiel gehen die Psoriasis vulgaris (eine
anlagebedingte entzündliche Dermatose), der Lichen simplex
chronicus (eine durch anhaltendes Kratzen oder Reiben ausgelöste
reaktive Epithelhyperplasie), die Verruca vulgaris (eine Virus-induzierte
Epithelhyperplasie) und der Morbus Bowen (eine maligen Neoplasie)
gleichermaßen mit einer Verlängerung der Reteleisten
der Epidermis, mit verlängerten dermalen Papillen und
mit einer Hyperkeratose einher. In der Regel können diese
Krankheiten anhand zusätzlicher Kriterien voneinander
abgegrenzt werden, z.B. anhand neutrophiler Granulozyten in
der Hornschicht bei Psoriasis, aufgrund des vergröberten
Kollagens im Stratum papillare beim Lichen simplex chronicus,
anhand von Koilozyten bei der Verruca vulgaris bzw. aufgrund
von Kernatypien beim Morbus Bowen. Stadienabhängig kann
die Unterscheidung jedoch äußerst schwierig sein.
Im Bereich der Vulva kommen einige weiteren
Probleme hinzu: Aufgrund der sehr dünnen oder völlig
fehlenden Hornschicht bestehen häufig Erosionen, die
nicht nur mit dem Verlust diagnostisch wichtiger Epithelanteile
einhergehen, sondern auch mit Veränderungen in Zusammensetzung
und Dichte eines Entzündungsinfiltrates. Zudem können
andere anatomische Eigentümlichkeiten, so die starke
Vaskularisation und das Fehlen von Haarfollikeln im Bereich
der Labia minora und des Vestibulums das gewöhnliche
histopathologische Bild von Dermatosen im Bereich der Vulva
verändern und dadurch die Diagnose erschweren.
Darüber hinaus fehlt es im Hinblick
auf Vulvaerkrankungen an ausreichenden Studien mit klinisch-histopathologischer
Korrelation. Unzureichend untersucht ist auch die normale
Histologie der Vulva in Abhängigkeit von Lokalisation
und Lebensalter. Fehldiagnosen können die Folge sein.
So wurde als histopathologisches Korrelat der Vulvavestibulitis
ein oberflächliches lymphoplasmazelluläres Infiltrat
im Bereich der Ausführungsgänge der Bartholinischen
Drüsen beschreiben. In einer der wenigen vergleichenden
Studien wurden diese Befunde jedoch auch bei gesunden Frauen
erhoben, so dass ihnen keine diagnostische Bedeutung zukommt.
(5).
Beeinträchtigt wird die Beurteilbarkeit
eines Biopsates jedoch häufig auch durch eine falsche
Biopsietechnik: Wird das Biopsat bei der Entnahme mit der
Pinzette gequetscht, so resultieren ausgeprägte Artefakte,
die eine diagnostische Aussage unmöglich machen können.
Dies gilt besonders für derbe Infiltrationen, bei denen
die Entzündungszellen schon durch leichten seitlichen
Druck gegeneinander gepresst und platt gedrückt werden
(3)
(
Abb.
4a und 4b). Nicht selten sind Biopsate zudem zu
oberflächlich, um tiefer gelegene pathologische Prozesse
nachweisen zu können, oder zu klein, so dass fokale Veränderungen
nicht erfasst wurden oder der Aufbau einer Läsion nicht
repräsentativ dargestellt werden kann. In der Regel ist
die histopathologische Zuordnung umso schwieriger, je uncharakteristischer
der klinische Befund ist. Bei unklarem klinischen Bild sollte
der Durchmesser der Biopsate daher mindestens 4 mm betragen.
An die Grenzen der Methode stößt
man auch bei einer schlecht gewählten Biopsiestelle.
Grundsätzlich sollten zur Biopsie Läsionen ausgewählt
werden, die voll entwickelt und nicht sekundär verändert
sind (3). Erfolgt die Biopsie in einem zu frühen oder
einem zu späten Entwicklungsstadium einer Läsion,
sind diagnostisch wichtige Veränderungen entweder noch
nicht vorhanden oder bereits abgeklungen, so dass es bei unspezifischen
Befunden bleibt (z.B. leichtes perivaskuläres Lymphozyteninflitrat,
postinflammatorische Hyperpigmentierung). Zum anderen wird
der zugrunde liegende Prozess durch sekundäre Veränderungen
oft so stark überlagert, dass er nicht mehr erkennbar
ist. Zum Beispiel weist der Lichen sclerosus et atrophicus
in der Regel eine Atrophie der Epidermis mit Verlust der Reteleisten
und kompakter Orthohyperkeratose auf (
Abb.
5). Anhaltendes Kratzen an diesen Läsionen
führt zur Entwicklung eines Lichen simplex chronicus,
so dass die Epidermis nicht mehr atrophisch, sondern hyperplastisch
ist, verlängerte Reteleisten aufweist und von einer parakeratotischen
Hornschicht bedeckt ist. Wenn möglich, sollten daher
Areale mit klinischen Hinweisen auf einen Lichen simplex chronicus
(Verdickung der Haut mit Vergröberung des Hautlinienreliefs)
bei der Biopsie ausgespart werden (
Abb.
6a und 6b). Das Gleiche gilt für exkoriierte
oder erodierte Areale.
Zu den Sekundärveränderungen,
die die Diagnosestellung erschweren, zählen auch Therapieeffekte.
Nach Vorbehandlung mit Antimykotika oder Kortikosteroiden
ist die spezifische Diagnose einer Candidose oder einer anderen
entzündlichen Dermatose oft nicht mehr möglich.
Umgekehrt kann bei Tumorverdacht eine antientzündliche
oder antimikrobielle Vorbehandlung wichtig sein, um sekundäre
Entzündungszeichen, die den neoplastischen Prozess überlagern,
zurückzudrängen. Der Grund dafür liegt darin,
dass entzündete Hyperplasien oder gutartige Neoplasien
wie die Verruca vulgaris oder die seborrhoische Keratose im
Falle sekundärer Entzündungen oft zahlreiche Mitosen
und Kernatypien aufweisen. Werden solche Veränderungen
im entzündlich veränderten Zustand biopsiert, sind
unspezifische Diagnosen (wie „vulväre intraepitheliale
Neoplasie Grad II“) oder die Fehldiagnose eines Plattenepithelkarzinoms
nicht selten.
Der wichtigste limitierende Faktor der Methode
ist jedoch eine mangelhafte klinisch-histopathologische Korrelation:
Die Qualität der histopathologischen Diagnose hängt
stark von den klinischen Angaben ab, die unter anderem die
Zahl der Effloreszenzen, deren Lokalisation (auch im Extragenitalbereich),
die Dauer der Erkrankung, subjektive Symptome und vorausgegangene
Behandlungen umfassen sollten. Das Ausfüllen des Einsendezettels
zur histopathologischen Untersuchung ist also mehr als eine
Pflichtübung. Die Mitteilung relevanter klinischer Daten
gehört ebenso zu den Aufgaben des Klinikers wie die Durchführung
der Biopsie. Seine Aufgabe ist es auch, den histopathologischen
Befund im Zusammenhang mit dem klinischen Bild nochmals kritisch
zu überdenken und gegenbenfalls mit dem Histopathologen
Rücksprache zu nehmen. Nicht selten reicht ein kurzes
Telefonat aus, um eine unspezifische oder inkorrekte Diagnose
in eine korrekte, spezifische Diagnose zu überführen.
Zusammefassend kann festgestellt werden:
Vulvabiopsien sind leicht durchzuführen, nahezu frei
von Komplikationen und bei Beachtung weniger Grundregeln sehr
aussagekräftig. Infolge einer stark simplifizierenden
Klassifikation der Vulvaerkrankungen wurde der Wert der Vulvabiopsie
lange unterschätzt. Simplifizierende Diagnoseschemata
werden der Vielfalt vulvärer Dermatosen jedoch nicht
gerecht. Um Patientinnen angemessen zu betreuen, sind spezifische
Diagnosen erforderlich, und solche Diagnosen sind nur möglich,
wenn die Vulvabiopsie als diagnostische Standardmethode breiten
Einsatz findet.
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