Informationen für Gynäkologen
Erkrankungen der Vulva
Techniken der Vulvabiopsie
Diagnotische Biopsien im Bereich der Vulva
sind kleine Eingriffe, die einfach durchzuführen sind
und – von möglichen Reaktionen auf Lokalanästhetika
abgesehen – keine Komplikationen erwarten lassen. Die
Lokalanästhesie erfolgt entweder durch Injektion oder
durch topische Applikation der Anästhetika.
Zur Durchführung oberflächlicher
Biopsien ist die topische Applikation von Anästhetika
ausreichend. Bewährt hat sich vor allem eine Mischung
aus Lidocain und Prilocain (EMLA-Creme), die auf die Biopsiestelle
aufgebracht und zum Zwecke der besseren Penetration mit einem
Stück Plastikfolie abgedeckt wird (1). Die erforderliche
Wartezeit bis zur Durchführung der Biopsie ist von der
Hautbeschaffenheit und der Tiefe des Eingriffs abhängig.
Für die Haut des Oberschenkels wurde nach 60 Minuten
eine ausreichende Anästhesie in 1 bis 2 mm tiefe, nach
120 Minuten in 2 bis 3 mm Tiefe, und nach drei bis vier Stunden
in 6 mm Tiefe festgestellt (2). An der Vulva erfolgt die Penetration
rascher, so dass eine oberflächliche Biopsie (z.B. mit
der Knipszange) in der Regel schon nach 30 Minuten schmerzfrei
erfolgen kann. Bei tieferen Biopsien (bis etwa 6 mm) ist ein
Wartezeit von 60 Minuten in den meisten Fällen ausreichend.
Eine Infiltrationsanästhesie mit Lidocain oder Mepivacain
muss daher nur durchgeführt werden, wenn weniger Zeit
zur Verfügung steht oder die Biopsie eine Gewebetiefe
von 6 mm überschreitet.
Die Wahl der Biopsietechnik ist abhängig
von der Art der zu biopsierenden Veränderungen. Bei exophytischen
Läsionen bietet sich die Kürettage an, die entweder
mit dem scharfen Löffel oder der Ringkürette erfolgen
kann. Der scharfe Löffel hat den Nachteil, dass er oft
weniger scharf ist als sein Name suggeriert. Die Kürettage
führt dann zu einer starken Fragmentierung des Gewebes,
die die Beurteilung erschwert, so dass initiale maligne Neoplasien
in kleinsten Gewebefragmenten leicht übersehen werden
können. Zur Fragmentierung des Gewebes kommt es vor allem,
wenn die Hautpartie vor der Kürettage nicht mit den Fingern
gestrafft wird, was im Bereich der Vulva technisch schwierig
ist. Aus diesen Gründen ist gerade für Kürettagen
in Vulvabereich die Ringkürette dem scharfen Löffel
vorzuziehen (3).
Bei der Gewebeentnahme mit der elektrischen
Schlinge oder dem Laser sind Artefakte umvermeidlich: Die
Zellen werden durch die physikalische Schädigung so stark
verändert, dass bei kleinen Gewebestücken eine diagnostische
Aussage unmöglich sein kann. Größere Gewebestücke
sind dagegen beurteilbar, da die Artefakte auf den Randbereich
beschränkt bleiben. Die Beurteilung des Randbereiches
ist jedoch wichtig, wenn es bei malignen Neoplasien darum
geht, on die Veränderungen vollständig entfernt
wurden. Lässt sich diese Frage aufgrund von Artefakten
nicht sicher beurteilen, muss mit einer höheren Rezidivhäufigkeit
gerechnet werden. Eine vergleichende Studie zur Konisation
der Vulva ergab eine stark eingeschränkte Beurteilbarkeit
der Präparate, wenn der Eingriff nicht mit dem Skalpell,
sondern mit dem Laser oder der elektrischen Schlinge durchgeführt
worden war (4).
Zur Biopsie nicht-exophytischer Veränderungen
im Vulvabereich wird häufig die Knipszange eingesetzt,
die besonders einfach zu handhaben ist. In den so gewonnenen
Biopsaten lassen sich Epidermis und obere Dermis gut beurteilen
(
Abb.
1a und 1b). Die Methode eignet sich daher sowohl
zur Anwendung bei initialen epithelialen Neoplasien (z.B.
beim Plattenepithelkarzinom in situ) als auch bei entzündlichen
Dermatosen, die vor allem Epidermis und obere Dermis betreffen
(z.B. bei Candida-Mykosen oder beim Lichen sclerosus et atrophicus).
Bei manchen unklaren Dermatosen kann es jedoch wichtig sein,
die Tiefenausdehnung des Entzündungsinfiltrates zu beurteilen.
In solchen Fällen sollte eine Stanzbiopsie erfolgen,
mit der die Epidermis und die gesamte Dermis erfasst werden.
Da der scharfe Schneidezylinder der Stanze, die mit einer
Drehbewegung unter leichtem Druck vorgeschoben wird, die Kollagenfasern
des Stratum reticulare durchtrennt hebt sich das Biopsat über
das Niveau der umgebenden Haut und kann mit der Pinzette leicht
erfasst und an der Basis abgeschnitten werden (
Abb.
2).
Außer bei unklaren entzündlichen
Dermatosen sollten Stanzbiopsien immer dann durchgeführt
werden, wenn eine tiefer reichende Infiltration vorzuliegen
scheint (z.B. bei positivem Tastbefund). Durch eine oberflächliche
Biopsie wird der pathologische Prozess in solchen Fällen
nicht repräsentativ erfasst und kann daher nicht zuverlässig
beurteilt werden (
Abb.
3a und 3b).
Bei allen genannten Biopsietechniken kann
in der Regel auf einen Wundverschluss verzichtet werden. Zur
Blutstillung reicht die Kompression für gewöhnlich
aus. Nötigenfalls können Blutungen durch Betupfen
mit Eisen-III-Chlorid-Lösung oder Monsel’scher-Lösung
(Eisen-Subsulfat) gestillt werden. Die Wundabdeckung erfolgt
mit Kompression. Ein Verschluss durch Einzelknopfnähte
ist nur im Anschluss an größere Stanzbiopsien (>
4 mm Durchmesser) erforderlich.
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